25.05.2016 | Валерий Выжутович
Минздрав разработал и внес в правительство законопроект «О донорстве органов, частей органов человека и их трансплантации». В нем предусмотрено создание федерального регистра доноров органов, реципиентов и донорских органов человека. Регистр нужен для большей прозрачности процесса трансплантологии. Это стало результатом недавнего обращения в Конституционный суд родных скончавшейся в больнице женщины, чьи сердце и другие органы были изъяты без разрешения.
«Благодаря ему в стране появится единая база доноров и нуждающихся в донорстве, - прокомментировал документ главный трансплантолог РФ, директор Федерального научного центра трансплантологии и искусственных органов Сергей Готье. - А самое главное - возникнет реальный механизм прижизненного волеизъявления». По словам врача, в этом случае человек, достигший совершеннолетия, сможет пойти в лечебное заведение (или к нотариусу) и заявить о своем желании быть донором после смерти или, наоборот, о желании не становиться донором. «Суть в том, что эта информация должна содержаться в едином регистре, - сказал Сергей Готье, - и туда должны быть занесены все люди, отказавшиеся быть донорами после смерти».
В марте на эту же тему высказался Конституционный суд. Он подтвердил законность изъятия органов для трансплантации после смерти человека без согласия его родственников. Решение было принято в связи с обращением в КС родных и близких скончавшейся в больнице женщины, чьи сердце, почки и другие внутренние органы были изъяты без разрешения. Заявители требовали признать неконституционными соответствующие нормы «Закона о трансплантологии». Конституционный суд вынес вердикт: «Презумпция согласия на изъятие органов имеет целью развитие в стране донорства и трансплантации, и Конституции не нарушает». При этом суд напомнил, что если известно об отрицательном отношении к трансплантации умершего, его близких родственников или законных представителей, то эту процедуру проводить нельзя. КС констатировал, что существо требований заявителей фактически сводится к необходимости перехода от существующей в России модели презумпции согласия на изъятие органов человека после его смерти к системе испрошенного согласия. «Однако разрешение этого вопроса - при том, что и та, и другая нормативная модель является допустимой как с точки зрения конституционных установлений, так и с точки зрения положений международно-правовых актов - составляет прерогативу федерального законодателя и не относится к компетенции Конституционного суда», - пояснил КС.
Почему обыватели настороженно относятся к трансплантации органов, еще можно понять, но почему и сами врачи в этом деле не проявляют энтузиазма? «Среди профессионалов есть совершенно замечательные люди, которые отрицают саму возможность пересадки органов. Они говорят: я этого не понимаю и поэтому делать не буду, - рассказывает Сергей Готье. - Другие же сторонятся трансплантологии, потому что многие вещи здесь до сих пор недостаточно регламентированы, и рисковать никто не собирается. А кому-то просто не хочется брать на себя лишний груз обязанностей». Между тем в зарубежных клиниках в квалификационные требования к реаниматологу входит подготовка донорских органов. Считается, что если человек умер, можно попытаться получить его органы, и, следовательно, их нельзя испортить. «У нас же такие задачи пока не ставятся, - говорит Готье. - Хотя я могу себе представить, насколько это трудно в организационном отношении. Да и в финансовом тоже: вся работа по обеспечению органного донорства должна быть оплачена. Это такая же работа, как выхаживание больных».
Первая трансплантация сердца в России была сделана в 1987 году. Делал ее академик Шумаков, и делал на свой страх и риск. Российская медицина была в этом смысле достаточно консервативна, понятия «смерть мозга» тогда как бы не существовало. А критерием смерти человека, могущего стать донором, является именно смерть мозга. Сердце может еще работать. Могут также работать и почки, и печень, но если наступила смерть мозга, то уже нет личности, нет человека. При этом для забора органа у скончавшегося не требуется согласие его родственников. Врачи в таких случаях работают по презумпции согласия. Это одна из форм организации посмертного донорства во многих странах. Она означает, что если человек при жизни не выразил свою волю и если в случае его смерти родственники не против, то никаких препятствий для донорства нет. Но это совершенно не лишает родственников права прийти и заявить: мы против! В таком случае презумпция согласия действовать не будет.
Бывает, что родственники не знают, что умерший стал донором, но это случается очень редко. Врачи по закону и не должны у них спрашивать разрешения, обязаны реагировать только на отказ. И чем больше отказов, тем меньше людей получают шанс на вторую жизнь. Никакая трансплантация не может развиваться без посмертного донорства.
За последние десять лет количество операций по трансплантации органов в России увеличилось вдвое. Но это менее 16 процентов от числа трансплантаций, в которых нуждаются пациенты. В стране необходимо делать девять тысяч подобных операций в год. Возможность получения органов для трансплантации составляет всего 5-6 процентов от требуемого количества. Потому что массовое сознание сопротивляется этому.
Готовность после смерти послужить людям следует воспитывать со школы. Когда в Испании начинали трансплантировать органы, сколько было по этому поводу телевизионных передач, газетных статей! В Мадриде стояли вагончики, где добровольцы сдавали кровь. Это было общенациональное движение. Оно возглавлялось католической Церковью и дало мощный толчок к развитию так называемой испанской модели донорства. Эту модель врачи-трасплантологи пытаются внедрить в России, но общество к ней не готово. Мало кто понимает, зачем это надо.
Трансплантация органов - это в России во многом общественная проблема, связанная с нашей ментальностью. Здесь нужна просветительская работа.
– политический обозреватель
Это Закон Российской Федерации от 22 декабря 1992 № 4180-1 «О трансплантации органов и (или) тканей человека» (в редакции от 20 июня 2000 № 91-ФЗ) и Федеральный закон от 12 января 1996 № 8-ФЗ «О погребении и похоронном деле».
Один из основополагающих принципов Закона «О трансплантации органов…» изложен в ст.8 «Презумпция согласия
на изъятие органов и (или) тканей»:
«Изъятие органов и (или) тканей у трупа не допускается, если
учреждение здравоохранения на момент изъятия поставлено в известность о том, что при жизни
данное лицо или его близкие родственники или законный представитель заявили о своем несогласии
на изъятие органов и (или) тканей после смерти для трансплантации реципиенту».
В то же время Закон не обязывает медицинских работников испрашивать разрешение родственников на изъятие органов у трупа в момент смерти близкого им человека.
Разработчики Закона, учитывая существующие социально-экономические и морально-этические реалии в стране, сочли целесообразным использовать принцип «неиспрошенного согласия» в соответствии с основополагающими принципами трансплантации человеческих органов, одобренными в 1991 году 44-й сессией Всемирной организации здравоохранения. На этом принципе построены национальные законы о трансплантации в Австрии, Бельгии, Дании и других странах.
Задачи Закона «О погребении и похоронном деле» сформулированы в ст.1 и касаются только вопросов погребения. Однако положения ст.5 «Волеизъявление лица о достойном отношении к его телу после смерти» выходят за пределы предмета закона и регулируют отношения в вопросе согласия или несогласия на изъятие органов и (или) тканей умершего:
Статья 5.
Волеизъявление лица о достойном отношении к его телу после смерти.
1. Волеизъявление лица о достойном отношении к его телу после смерти (далее – волеизъявление умершего) – пожелание, выраженное в устной форме в присутствии свидетелей или в письменной форме:
– о согласии или несогласии быть подвергнутым патологоанатомическому вскрытию;
– о согласии или несогласии на изъятие органов и (или) тканей из его тела;
– быть погребенным на том или ином месте, по тем или иным обычаям или традициям, рядом с теми или иными ранее умершими;
быть подвергнутым кремации;
– о доверии исполнить свое волеизъявление тому или иному лицу.
2. Действия по достойному отношению к телу умершего должны осуществляться в полном соответствии с волеизъявлением умершего, если не возникли обстоятельства, при которых исполнение волеизъявления умершего невозможно, либо иное не установлено законодательством Российской Федерации.
3. В случае отсутствия волеизъявления умершего право на разрешение действий, указанных в пункте 1 настоящей статьи, имеют супруг, близкие родственники (дети, родители, усыновленные, усыновители, родные братья и родные сестры, внуки, дедушка, бабушка), иные родственники либо законный представитель умершего, а при отсутствии таковых иные лица, взявшие на себя обязанность осуществить погребение умершего.
В результате противоречий в указанных законах работа трансплантологов практически оказалась вне правового поля. В настоящее время на рассмотрение Государственной Думы в качестве законодательной инициативы вносятся проекты, направленные на устранение существующего противоречия и сохранения презумпции согласия:
– «О внесении изменений в Закон Российской Федерации "О трансплантации органов…"»,
– о признании утратившими силу абзацев 2 и 3 п.1 ст.5 ФЗ «О погребении и похоронном деле» и
– проект Закона «О патологоанатомической службе и проведении патологоанатомических исследований в Российской Федерации».
Самый ранний законодательный документ, позволяющий производить забор органов и тканей у трупа для трансплантации, «О порядке проведения медицинских операций» (15 сентября 1937), давал право судебно-медицинскому эксперту в отдельных случаях разрешать изъятие трупного материала для медицинских учреждений, проводящих заготовку и консервацию тканей с целью их трансплантации (7). Закон был далек от совершенства, в нем не была определена процедура констатации смерти, разрешалось производить забор органа непосредственно в морге.
В 1977 году была принята «Временная инструкция для определения биологической смерти и условий, допускающих изъятие почки для трансплантации», в 1985 – «Временная инструкция по констатации смерти», в которой впервые прозвучало понятие «смерть мозга» – развитие тотального некроза головного мозга, ствола и первых шейных сегментов спинного мозга при работающем сердце (7).
Концепция смерти мозга была разработана в неврологии независимо от целей и потребностей трансплантации. Главной причиной смерти мозга является черепно-мозговая травма, в трети случаев – инсульты, разрывы аневризмы, обширные инфаркты (5). При современном развитии реаниматологии жизнеспособность сердечно-сосудистой и дыхательной систем при смерти мозга можно поддерживать в течение неопределенно долгого срока, но в этом состоянии невозможна самостоятельная жизнедеятельность организма, восстановление ментальных, интеллектуальных функций.
При подтверждении наличия смерти мозга необходимо избежать гипердиагностики в силу неопытности или корыстных интересов, поэтому констатация смерти мозга производится независимой комиссией в соответствии с протоколом. Комиссия должна состоять из заведующего отделением, врача-реаниматолога, невролога и специалиста по функциональной диагностике (для расшифровки ангиограммы и электроэнцефалограммы).
В комиссию не могут входить лечащие врачи-реаниматологи, врачи, имеющие отношение к трансплантации и забору органов. Во всех случаях, когда смерть возникает при сомнительных обстоятельствах, необходимо участие в акте изъятия судебно-медицинского эксперта. Он должен решить правомерность изъятия органов после консультации со следователем, если имеются обоснованные подозрения, что убийство было умышленным. Задача судебно-медицинского эксперта – наблюдение за тем, чтобы изъятие органов не препятствовало проведению экспертизы.
Многими религиями запрещается нанесение повреждения телу умершего человека. Со светской точки зрения, смерть человека не обрывает действенности его воли в отношении того, что ему принадлежит. Выражением этой воли может быть письменное ее изложение (завещание) или устное волеизъявление.
При трансплантации органов от трупов возникают морально-этические проблемы, связанные как с процедурой забора органов, так и со справедливым распределением дефицитных ресурсов трансплантологии между потенциальными реципиентами.
В этом вопросе применяются три подхода: принципы информированного согласия, презумпции согласия и рутинного забора органов.
Рутинный забор пригодных для трансплантации органов у трупов в нашей стране долгое время оставался основным типом решения данного вопроса. При этом власти по собственному усмотрению могут распоряжаться телом умершего. В этом случае реализуется установка утилитарной этики, согласно которой действие морально оправданно, если оно производит наибольшее количество блага для наибольшего количества людей. Однако при этом нарушается право человека распоряжаться своим телом (пусть даже после смерти) и затрагиваются моральные ценности семьи покойного, в ряде случаев нанося родственникам дополнительную моральную травму.
Американский философ Р.Витч писал: «В обществе, которое ценит достоинство и свободу личности, мы должны иметь возможность контролировать то, что происходит с нашими телами, не только при жизни, но, и, в разумных пределах, и после ее окончания» (2).
Презумпция согласия . Данный тип забора органов заложен в современное российское законодательство. При этом констатируется отсутствие отказа от подобной манипуляции (как самого человека при жизни, так и родственников после его смерти). Вследствие распространенной в России правовой безграмотности этим правом пользуются редко, что, с другой стороны, является благом, так как большинство населения, не доверяя современной системе здравоохранения, с предубеждением относится к забору органов. Из-за отсутствия широкой системы позитивной информации о трансплантологии и обилию негативных публикаций в средствах массовой информации и других изданиях люди (пока не затрагиваются их личные интересы) весьма критично относятся к трансплантологии.
Информированное согласие (презумпция несогласия) предусматривает прижизненное распоряжение донора или согласие членов его семьи после его смерти. Этот тип забора органов применяется в ряде развитых стран (США, Голландия, Португалия). В США в 1968 году принят закон об анатомическом даре (для лиц старше 18 лет) (7). Дар выражается в виде устного изъявления воли или путем заполнений специальной донорской карты.
Этично ли спрашивать у родственников умершего разрешение на забор органов (причем задавать этот вопрос будет врач, который курировал больного)? С одной стороны, это нанесет им дополнительную моральную травму. С другой – отчасти снимает с врача персональную ответственность за принятие решения. Именно поэтому в некоторых американских штатах закон обязывает медиков обращаться к родственникам за разрешением на забор органов.
Важнейшей проблемой трансплантологии является нехватка полноценных донорских органов. Существует несколько теорий справедливого распределения этих дефицитных ресурсов.
Согласно одной из них, следует отдавать предпочтение лицам, чья социальная значимость выше, чем среднестатистического человека, и, следовательно, восстановление их жизнедеятельности сможет принести благо обществу. Так, американец Н.Ришер пишет: «Общество «инвестирует» ограниченный ресурс в данного индивида, а не в другого, потому что ожидает при этом большего возврата своих инвестиций» (2). В этом случае нарушается принцип справедливости и равноправия. Принося клятву Гиппократа, врач обязуется оказывать помощь людям независимо от их социального и имущественного положения.
В большинстве стран распределение донорских ресурсов идет по принципу равноправия. Тем не менее, существуют критерии, лимитирующие этот принцип. Прежде всего, это критерий «лотереи»: при получении донорского трупного органа к нему подбирается максимально совместимый по ряду антигенных систем реципиент. Этот реципиент может находиться в листе ожидания как в течение недели, так и в течение нескольких лет. Следует отметить, что при прочих равных условиях, предпочтение будет отдано реципиенту, у которого прогнозируется лучший эффект трансплантации (в первую очередь трансплантация осуществляется лицам молодого возраста без тяжелой сопутствующей патологии).
Существует еще ряд этических проблем. Следует ли «отдавать» полученный орган лицам с асоциальным поведением (например, людям, страдающим наркоманией)? Известно, что наркоман погибает в среднем чрез 5 лет после первой инъекции. Будет ли справедливо лечить подобных индивидов, в то время как в листе ожидания находятся сотни детей, молодых трудоспособных людей?
В России при распределении донорских органов руководствуются, как правило, тремя принципами: совместимость пары «донор-реципиент», экстренность ситуации, длительность нахождения пациента в листе ожидания.
Альтернативой трупному донорству является трансплантация органов живых доноров. Метод имеет ряд преимуществ по сравнению с трансплантацией трупных органов: лучшие непосредственные и отдаленные результаты, более раннее функционирование трансплантата, отсутствие необходимости длительного ожидания операции и ее плановый характер; использование более мягких режимов иммуносупрессивной терапии (6). По данным одного из ведущих трансплантационых центров мира, трехгодичная выживаемость почечных трансплантатов, полученных от идентичных сиблингов, равна 95%, от родственных идентичных доноров – 85% а при при использовании почек, полученных от умерших людей – 65%. Средняя длительность выживания почечного трансплантата, взятого от живых родственных доноров – 15-20 лет, для трупного трансплантата – 7-9 лет (10).
Наибольшая активность по использованию почек живых доноров наблюдается в Норвегии – 16 трансплантаций на 1 млн. населения ежегодно, США – 13, Швеция – 14. Настороженно к данной проблеме относятся в Германии, Финляндии, Австрии, но и они из-за нехватки органов понемногу меняют свое мнение (9).
Этические проблемы при трансплантации почки от живых доноров привлекли к себе внимание сразу же после первых проведенных операций. Доктор Френсис Мур писал: «Впервые в истории медицины общество одобрило процедуру, при которой полностью здоровому человеку наносилось повреждение с целью улучшить существование другого» (4).
Естественно, при подобных операциях существует определенный риск для донора: риск оперативного вмешательства, риск заболевания оставшегося парного органа (редко, но у доноров встречается протеинурия, гипертензия, иногда даже почечная недостаточность). Законом запрещается пересадка органа, если априорно известно, что она нанесет необратимый вред здоровью пациента.
В настоящее время риск удаления одной почки у донора минимален, послеоперационная летальность практически отсутствует (составляет 0,03%) (6), доноры с одной почкой живут длительно. Тем не менее, среди врачей и части общества существует мнение, что использовать органы живых доноров можно лишь в исключительных случаях, когда трупные почки полностью недоступны.
Донорство при данном виде трансплантаций должно отвечать ряду этических требований (2):
– добровольность
(отсутствие родственного, административного и финансового принуждения);
– альтруизм
(исключение финансовой заинтересованности донора, коммерческой сделки);
– осознанность
жертвы.
Донорство недееспособных (в силу возраста или состояния здоровья) лиц не допускается. Однако известны случаи, когда американский суд допускал донорство и от несовершеннолетних. Так, имел место инцидент, когда пересадили почку от психически больного ребенка его брату, не имеющему психопатологии. При этом суд мотивировал свое решение долгосрочными интересами донора: старший брат, будучи здоровым, сможет помочь ему, когда родители будут уже не в состоянии сделать это (2). Также широко известен случай семьи Айяла. 7-летняя Анисса заболела лейкемией. В течение долгого времени ей не могли подобрать донора костного мозга. Родители зачали ребенка, у которого сразу после рождения был проведен забор костного мозга (1).
Тем не менее, приведенные случаи являются исключением из правил. Основой трансплантации органов живых доноров является альтруизм. Необходимо учесть, что не всегда принятие решения бывает добровольным. На донора оказывают давление родственники, друзья, врачи. Особое внимание необходимо уделить возможным донорам из специфических этнических групп, где, например, низко ценится право женщины на свободу выбора. В некоторых трансплантационных центрах любая медицинская информация о потенциальном доноре (или реципиенте) передается даже родственникам только с его прямого согласия (таким образом исключается родственное давление).
В России трансплантация органов от живых доноров законодательно разрешается только при условии их генетически прямого родства с реципиентом. Однако в некоторых странах в последние годы широко используются почки, полученных от живых генетически неродственных доноров – друзей, жен, мужей. Это т.н. эмоциональное, или альтруистическое донорство (11). Существуют как сторонники, так и противники данного метода. Одним из самых серьезных аргументов, выдвигаемых противниками данного метода: возможная криминализация при использовании неродственных доноров.
Число лиц, обращающихся в центры США с желанием добровольно отдать почку или костный мозг, растет. Данный вид альтруизма – альтруизм высшей степени, т.к. при этом часто нет никакой заинтересованности и связи с больным человеком. Многие даже не знают, кому будет пересажен их орган.
Однако только решения, принятого донором-добровольцем, недостаточно. Необходимо оценить правильность принятого решения и возможный вред для здоровья донора. Эту оценку выполняют, как правило, специалисты транcплантационного центра, выступающие с патерналистических позиций. Патернализм в данном случае подразумевает отказ или неохотное согласие с желанием, мнением или действием человека в интересах другого человека. Патернализм вызывается соблюдением этических принципов милосердия и принципа «не навреди». Врач является третьим участником процесса трансплантации наряду с донором и реципиентом. Врач должен профессионально оценить приемлемость решения донора и быть уверенным, что нет противопоказания к донорству, риска для здоровья донора, что волонтер компетентен, его альтруизм мотивирован и что для реципиента трансплантация от живого неродственного донора является оптимальным способом лечения.
В случае отказа врачей использовать почку для трансплантации необходимо открыто сообщить донору причину этого, а также указать центры, где могут быть приняты другие решения.
Таким образом, альтруизм, осознанное согласие, малый риск односторонней нефрэктомии, польза для больного человека, делает живое неродственное донорство этически полностью оправданным. Невозможно по принципам морали запретить свободное решение донора дать свой орган больному человеку, если у того нет альтернативы.
Использование живых неродственных доноров оговаривается рядом условий: процесс должен быть легализован, трансплантационная бригада и реципиент должны быть уверены, что донорство носит альтруистический характер.
Одна из важнейших проблем современной трансплантологии – существенный недостаток донорских органов. Ежегодно в мире выполняется более 26 тыс. операций по трансплантации почки, и их количество неуклонно растет (3). Но, несмотря на увеличение количества операций в абсолютных и относительных цифрах, отмечается рост листа ожидания. Почечный трансплантат получают лишь 15% больных, которым необходима трансплантация почки. Из пациентов, стоящих в листе ожидания трансплантации сердца и/или печени ежегодно, не дождавшись операции, погибают более 20% (10).
Ежегодная потребность России в операциях пересадки почек оценивается в 5-7 тысяч. Последние 5 лет в России выполнялось всего около 300 трансплантаций почки в год.
После начала до сих пор не законченного ситуация катастрофически ухудшилась. Вот данные по Москве:
В 2003-2005 годах использованы органы 172 трупных доноров – в два раза меньше, чем в предыдущие годы. За первый квартал 2006 года изъяты органы всего у 19 доноров.
Потенциальных доноров, погибших от травм или инсультов, в столице бывает до 1500 в год. Но их органы не изымаются: либо непригодны, либо врачи не хотят делать это из-за угрозы судебного преследования.
В московском листе ожидания на пересадку почки стоит более 1000 человек, 66 ждут печень, еще 66 – сердце. По стране ожидающих тысячи, пересадки измеряются десятками (11).
Нищета российского здравоохранения – важная, но не единственная причина того, что сотни, а то и тысячи больных ежегодно умирают, не дождавшись подходящего донора. Для их спасения необходимо прежде всего законодательное решение вопросов трансплантации органов.
Галибин Олег Всеволодович, д.м.н., главный специалист по трансплантологии Комитета по здравоохранению Администрации Санкт-Петербурга,
Беляева Ирина Геннадьевна, к.м.н., с.н.с. лаборатории трансплантологии НИЦ,
Санкт-Петербургский Государственный Медицинский Университет им.акад. И.П.Павлова.
Список литературы
1. Григорьев Ю.И., Григорьев И.Ю., Истомина Л.Б. Правовые аспекты проведения некоторых видов биомедицинских и клинических экспериментов. // Вестник новых медицинских технологий. – 2001. – т.8. – №3 – с.79-82
2. Иванюшкин А.Я., Игнатьев В.И., Коротких Р.В. и др. Введение в биоэтику. // М.: Прогресс-Традиция, 1998. – 381 с.
3. Козлов С.П. Основные достижения в трансплантологии. // Трансплантология и искусственные органы. – 1998. – №4. – с.3
4. Мур Ф. История пересадок органов. // М: Мир – 1973 – 310 с.
5. Попова Л.М. Этические проблемы, возникающие при диагностике смерти мозга. // Анестезиология и реанематология, – 1992. – №5-6. – с.69-72
6. Розенталь Р.Л. Этические проблемы при трансплантации органов от живых доноров // Вестник трансплантологии и искусственных органов. – 2001. – №1. – с.42-47
7. Розенталь Р., Сободев В., Сондоре А. Донорство в трансплантации органов. // Рига: «Звайгзне», – 1987 – 167 с.
8. Bir V.J., Ramos T.L., Danovich G.V. Evalution of living renal donors – a current practice of UNOS transplant centers. // Transplantation. –1995. – 60. – 322-327
9. Chapman J.R., New B. Transplantation. // In J.Chapmen, M.Deierhoi, C.Wight. Organ and tissue donation for transplantation. London, 1997; 1-19
9. Najarian J.S., Chavers D.V., McHagh L.E., Matas A.G. 20 years or more of follow up of living kidney donors. // Lancet. – 1992. – 340 – 807-810
10 Squifflet J.P., Pirson Y., Poncelet A. Unrelated living kidney transplantation. // Transplant Int., – 1990 – 3:32-35
11. Татьяна Батенёва, Верховный суд вновь отменил приговор по «делу врачей». // «Известия науки», 30.03.2006.
На сегодняшний момент на ХХ открытом фестивале кино стран СНГ, Латвии, Литвы и Эстонии наибольшее количество похвал из главной конкурсной программы снискала российско-таджикская картина "Презумпция согласия".
Ясная линейная история о ценности человеческой жизни, поданная через страшный случай из практики молодого врача подмосковной больницы - земского чеховского доктора наших дней, тонкий психологический разговор о морали, выходящий далеко за пределы фестиваля вообще и отдельно взятой картины в частности. После "Киношока" фильм войдет в программу Варшавского кинофестиваля. . (В бумажной версии "РГ" за 16 сентября прошла ошибка - в словах режиссера Фархота Абдуллаева речь шла о проекте закона, распространяющего презумпцию согласия на несовершеннолетних.)
Сегодня с режиссером и автором сценария фильма "Презумпция согласия" Фархотом Абдуллаевым мы пытаемся разобраться не только в медицинском праве и специальных терминах - в моральных законах, по которым нашему обществу предстоит жить.
Фархот Абдуллаев: С 1992 года в России законодательно утверждена презумпция согласия - так формулируется норма, по которой любой человек, гражданин РФ, в случае наступления клинической смерти может быть использован для трансплантации органов без его на это согласия. Потому что оно есть по умолчанию, если только у него в кармане нет письменного отказа от того, чтобы его использовали как донора.
Российская газета: В реанимацию, как правило, люди попадают без карманов. И каждый раз, выходя на улицу, думать о несчастном случае и писать такую бумагу психически здоровый человек не будет.
Абдуллаев: Да, и надо сказать, что в большинстве европейских цивилизованных стран (за исключением Финляндии) и в Америке и Канаде действует, наоборот, презумпция несогласия - использовать можно только того, кто согласен, и данное желание человека должно быть отмечено у него в социальной страховке (которая проверяется по компьютерной базе данных. - Прим. ред.), а если там это не отмечено, значит, он не согласен и использовать его не могут.
В России действовало и действует ограничение: на детей эта норма - презумпция согласия не распространяется. Но сейчас готовится проект закона, и если он будет подписан, то тогда я, допустим, прежде чем отдать своего ребенка в больницу, несколько раз подумаю - отдавать его или не отдавать. Я считаю, в нашей стране, которая сейчас проживает очень тяжелый период моральной депрессии, нельзя исключать возможность нечистоплотного использования прав, которые открывает закон. Вплоть до убийственных вещей.
РГ: Но есть и другая сторона медали. Не столько законодательная, сколько морально-этическая: сколько детей не имеют возможности оперироваться в России, теряя шанс на жизнь, если у их родителей нет денег на лечение за границей.
Абдуллаев: Эти вопросы надо как-то иначе решать - вкладывать большие средства, чтобы развивать науку по выращиванию необходимых органов. Потому что пока есть возможность получить их где-то бесплатно, не будут в таких объемах заниматься тем, чтобы вырабатывать их искусственно, как это делается во многих странах. И надо вести работу с людьми, чтобы в случае, если с ними что-то произойдет, донорство было сознательным добровольным актом волеизъявления, или разговаривать с родителями ребенка, который обречен, - все очень индивидуально.
РГ: Есть же примеры из зарубежной практики, и не только художественно-кинематографической, но и медицинской, когда матерям, если они знают, что их ребенок умирает, будет легче жить, осознавая, что его сердце продолжит биться в ком-то другом, и верить в переселение душ...
Абдуллаев: А другой вариант - когда мать ничего не знает. Она скорбит о своем ребенке, а оказывается, что его похоронили пустым. Это катастрофа. Люди имеют право на свое собственное тело. Они сами должны им распоряжаться. И я считаю, это право им нужно оставить.
Одним из прогрессивных и бурно развивающихся разделов медицины является трансплантология, наука, занимающаяся проблемами пересадки (трансплантации) органов и тканей. Как метод лечения трансплантация показана при большом количестве самых разнообразных заболеваний, зачастую ее применение является единственным способом спасения человеческой жизни. С самого начала трансплантология поставила перед обществом ряд правовых, медицинских и этических проблем, большая часть которых не разрешена и в настоящее время.
Одним из вопросов, вызывающих бурные споры, является понятие презумпции согласия на донорство. Это означает, что каждый человек в России, а также ряде других стран (Испания, Португалия, Германия, Англия, Австралия) считается давшим согласие на то, чтобы у него в случае тяжелой неизлечимой травмы изъяли органы для пересадки. Единственным препятствием для пересадки может быть отказ человека от донорства.
Соответственно, люди, которые серьезно относятся к пересадке, заранее оформляют специальные документы (карточки) или делают записи в своих водительских правах, паспортах. Обычно делается заверенная подписью запись о том, что «я желаю, чтобы в случае несовместимых с жизнью травм органы моего тела были использованы для пересадки другим людям» . Эти карточки люди носят с собой и после несчастного случая врачи могут узнать об отношении человека к донорству.
Из существующих систем каждая имеет свои плюсы и минусы. Часто ли в своей жизни, особенно в относительно короткой, молодой и желанной, человек задумывается о посмертной судьбе своих глаз, кожи, печени и т. п. Как он распорядился бы своими органами, задай ему этот вопрос при жизни? Кто может предсказать этот ответ? Изложенная в законе «презумпция» , фигурально говоря, злоупотребляет неведением человека. Итак, если на теле больного не будет никакого документа, где было бы зафиксировано его нежелание быть донором (никто не знает, что это за документ должен быть), и если его родственник не узнает о травме своевременно и не заявит, что пострадавший при жизни заявлял, что он не хотел бы, чтобы из его тела после смерти извлекали органы, то врачи органы возьмут.
Важнейшим условием для реализации права человека или его родственников на отказ от изъятия органов, является полная информированность населения о сути этого права и о механизмах фиксации своего отказа. Однако на сегодняшний день большинство населения не знает, что по закону «О трансплантологии» все россияне согласны быть донорами, и врач не обязан спрашивать согласия у родственников умершего. Большинство населения не знает механизм оформления прижизненного отказа.
Отрицательной стороной, по мнению профессора И. В. Силуяновой, является то, что принцип презумпции согласия вынуждает врача совершать, по сути, насильственное действие, т. к. действие с человеком или его собственностью без его согласия квалифицируется в этике как «насилие» .
Именно по этому многие исследователи, а также ряд религиозных конфессий, в том числе и Русская Православная Церковь (в «Основах социальной концепции») оценивают ныне действующий закон РФ «О трансплантации органов и (или) тканей» , основу которого составляет принцип презумпции согласия, как этически некорректный.
Положительной стороной «презумпции согласия» является то, что этот принцип формирует источник большего количества органов для трансплантации Это происходит за счет того, что органы изымаются у тех, кто не выражал никакого мнения по этому поводу. Для врачей существенно облегчается процедура получения органов, им не нужно получать согласие от родных.
В чем суть противоположного подхода, т. е. принципа «презумпции несогласия» , который называют также «модель согласия» ?
Презумпция несогласия закреплена в законодательствах США, Канады, Германии, Франции, Португалии, Голландии и фактически действует в Польше. В соответствии с ним, предполагается, что каждый человек заранее не согласен с тем, что его органы будут пересажены другому человеку. Органы можно изъять только в случае получения прижизненного согласия от самого человека, либо согласия родственников после его смерти
В зависимости от того, обладают ли родственники правом принимать решение, различают два варианта принципа «презумпции несогласия» ; принцип узкого согласия и принцип расширенного согласия. Принцип узкого согласия предполагает учет только мнения потенциального донора. Волеизъявление родственников не учитывается. При расширенном согласии учитывается не только волеизъявление донора при жизни, но и родственников донора после его смерти. Последний вариант наиболее распространен в Европе.
К недостаткам принципа «презумпции несогласия» относят то, что для родственников решение такой проблемы, как трансплантация органов умершего, в момент внезапной смерти близкого человека, является для них чрезмерной нагрузкой и не дает им возможности полно и ясно рассмотреть проблему.
Для устранения этого недостатка трансплантологи Германии и скандинавских стран предлагают следующее решение, которое еще называют «принцип информационной модели» . В соответствии с ним родственники не должны сразу принимать решения о разрешении изъятия органов. После информирования их о возможности трансплантации (изъятия) органов, они в течение установленного времени могут выразить свое согласие или несогласие. При этом в беседе с родственниками также подчеркивается, что если в течение установленного срока несогласие не будет выражено, то трансплантация осуществится.
Таким образом, с одной стороны воля родственников будет учтена, с другой у тех родственников, у которых нет желания решать этот вопрос от перенапряжения есть возможность не принимать его
Положительной стороной «презумпции несогласия» является то, что при данной модели: максимально соблюдается и защищается фундаментальное право человека на свободу и добровольное определения судьбы своего физического тела после смерти снижается потенциальная возможность криминализации данной отрасли медицины; поддерживается уверенность человека в достойное отношение к его телу после смерти. врач освобождается от психоэмоциональных перегрузок, связанных с совершением этически некорректных действий.
Это особенно значимо для личности врача, так как известно, что человек, совершающий действие, противоречащее традиционным нормам морали, неизбежно подвергает себя риску разрушить психоэмоциональную стабильность своей личности.
Какой же принцип наиболее приемлем с точки зрения этики? С точки зрения традиционной этики воля человека более всего учитывается при использовании принципа «презумпции несогласия» , так как согласно основному этическому принципу добровольное прижизненное согласие донора является условием правомерности и нравственной приемлемости эксплантации. Если волеизъявление потенциального донора неизвестно врачам, они должны выяснить волю умирающего или умершего человека, обратившимся к родственникам.
Необходимо также отметить данные о том, что введение презумпции несогласия не отразится на количестве доноров, используемых в целях трансплантации. Последний тезис может быть подтвержден данными New et al. . King"s Institute. 1994 г. , отраженными в таблице:
Страна Число пересадок почки от трупов (на 1 млн. населения, в год) Число погибших в ДТП (на 1 млн. населени я, в год) Юридиче ская концепци я презумпц ии согласия (ПС) Австрия 40, 2 205 Испания 38, 0 230 ПС Португалия 35, 6 310 ПС Бельгия 34, 9 202 США 30, 6 177 Дания 30, 4 124 Франция 30, 3 200 Германия 29, 3 130 ПС Англия 28, 2 94 ПС Швеция 26, 9 91 Норвегия 25, 2 79 Австралия 23, 3 136 ПС ПС
Из данных таблицы видно, что наличие или отсутствие презумпции согласия кардинально не влияет на количество доноров, используемых в целях трансплантации органов и тканей.
Становится ясно, что на данный момент не существует преобладающей тенденции в решении этого вопроса. Очевидно, что в первую очередь каждый гражданин должен определить свое личное отношение к данной проблеме, а государство, в свою очередь, должно обеспечить надежную законодательную базу для реализации принятого решения и защиты прав граждан.
В последнее время в Украине ведутся дискуссии вокруг новой версии закона «О трансплантации органов и других анатомических материалов человека». На рассмотрение были поданы два законопроекта - основной и альтернативный. За основу был принят в первом чтении альтернативный проект. Далее более подробно про его риски и преимущества.
Два варианта законопроекта
Законопроект №2386а (Мусий-Ярынич-Кириченко) предусматривает презумпцию согласия. То есть стандартно человек после смерти может стать донором (если это не противоречит законодательству). Если же он желает избежать этого, ему нужно подать в ближайшее медицинское учреждение письменное заявление о запрете донорства.
В законопроекте №2386а-1 (Богомолец-Корчинская-Продан) заложена презумпция несогласия: человек может стать донором только при наличии его прижизненного письменного согласия или при наличии согласия родственников умершего.
В пояснительных записках к проектам указывались причины необходимости изменения действующего закона о трансплантации: действующий закон устарел (принимался в 1999 году, последняя редакция в 2014), нуждается в обновлении в соответствии со значительным развитием медицины и сегодняшней ситуацией в стране.
Согласие или несогласие?
1. Презумпция несогласия.
Как указано в пояснении к альтернативному законопроекту (автор О. Богомолец), он базируется на принципе презумпции несогласия, распространённом в некоторых европейских странах, а также в США и Канаде, и призван защищать права как реципиента, так и донора. По этому принципу автоматически не будут забирать органы после смерти у людей, которые при жизни не оставили соответствующего заявления, а их родственники выступили против донорства.
Плюсы. Плюсы презумпции несогласия в том, что она, уменьшая количество проведения операций по удалению органов, уменьшает также риски проведения несанкционированного удаления и риски нарушить волю умершего.
Минусы. Критики отмечают, что такая модель будет препятствовать поиску донорских органов для пациентов в Украине.
2. Презумпция согласия.
Презумпция согласия действует в таких странах, как Испания, Португалия, Бельгия, Австрия, Россия, Казахстан и Беларусь. В эти страны выезжают некоторые украинцы, чтобы сделать операцию по пересадке органа.
Плюсы. По словам творца законопроекта Олега Мусия , очень мало людей действительно беспокоятся о том, чтобы заранее решить судьбу своих органов. Поэтому презумпция согласия даст больше возможностей получить органы от трупных доноров для проведения операций в Украине.
Минусы. Ольга Богомолец выступает против презумпции согласия , которая, по её словам, может развязать руки чёрным трансплантологам. Она мотивирует это тем, что в Украине сейчас нет условий для безопасного введения такой реформы, и настаивает на том, что принцип согласия или несогласия не влияет на количество операций.
Риски операций за границей
Однако, как показывает практика, не имея возможности найти донора на родине, больные часто выбирают операции в других странах. Проблема в том, что там тоже существуют очереди, и преимущество отдаётся не иностранцам. К тому же нужно выделить большую сумму на операцию. Поэтому некоторые пациенты обращаются к непроверенным учреждениям других стран, где им предлагают подешевле сделать пересадку сомнительного донорского органа. Результат таких операций не всегда успешный. Скажем, недавно стало известно о смерти сразу нескольких пациентов , которым сделали пересадку органов в Пакистане.
Конечно, количество операций не должно быть самоцелью. Скажем, известно, что в Китае делают около 10 тысяч трансплантаций в год. Однако правозащитные организации считают, что эта цифра не могла бы быть такой высокой, если бы не существовало принудительного удаления органов против воли донора. По свидетельству врача Энвера Тохты, в 1995 году ему было приказано удалить органы у человека с огнестрельным ранением , который на момент операции ещё мог быть жив. От таких преступных действий страдают узники совести, к которым относятся (духовно-оздоровительная практика, в основе которой лежит принцип Истина-Доброта-Терпение), а также представители этнических меньшинств (уйгуры) и . Правозащитники всего мира борются за раскрытие и решение этого вопроса; недавно организация «Врачи против принудительного извлечения органов» подала
